Le recueil de données

La première étape de la démarche clinique infirmière, le recueil de données est indispensable pour évaluer la situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier.

Le recueil de données

Procéder à un recueil de données s’est rechercher, recueillir, rassembler, toutes les informations en lien avec une situation donnée. L’idée est d’obtenir la photographie la plus complète de la personne sur le plan biologique, psychiques, sociales, etc. Cela implique donc le fait de rechercher des informations personnelles, médicales, administratives sur le sujet de soin.

Quels types de données ?

Afin d’évaluer la situation clinique d’une personne, il faut rechercher et recueillir des informations mais également faire des observations. Les données nécessaires sont de types personnelles, médicales et administratives. Elles vont permettre d’évaluer l’état de santé, le niveau d’autonomie de la personne et ainsi de mettre en œuvre des actions et poser un diagnostic.

Personnelles

Histoire et habitudes de vie

Les ressources, les difficultés

La culture, la religion

Les capacités physiques et psychologiques

Son environnement ​

Médicales

Les antécédents, les traitements

Les allergies, les médicaments

Histoire de la maladie

Les signes cliniques et para-cliniques

La douleur ou non-douleur 

Les résultats d’examen

Administratives

Le niveau de ressources

La protection sociale

Les droits administratifs et législatifs

Le statut social

Les canaux d’informations

Les données sont recueillies auprès de la personne pris en soin au cours d’un entretien et aussi par le biais de l’observation de la personne et de son environnement. Les informations peuvent-etre également collectées auprès de son entourage proche mais pas seulement. Le dossier de soins, le projet de vie et le dossier médical permettent la consultation des données et l’échange et l’interaction avec l’équipe pluridisciplinaire.

Modèles et méthodes pour organiser et catégoriser les données

Trois exemple de modèles possibles pour organiser et catégorisés les données et ainsi  faciliter l’interprétation. Ils existent évidement d’autres méthodes et techniques permettant un recueil de données pertinent.

Le modèle biopsychosocial

Il s’agit d’une représentation de l’être humain dans laquelle les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sont considérés comme participant simultanément au maintien de la santé ou au développement de la maladie

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Virginia Henderson

Selon le modèle de l’américaine Virginia Henderson, les besoins fondamentaux de l’être humain peuvent être classés selon une liste ordonnée que les professionnels de santé utilisent lors des soins d’une personne malade ou en bonne santé.

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Louis et ses 14 catégories

« Louis et ses 14 catégories » est un outil visuel, complémentaire des modèles existants. Grâce à son caractère ludique et intuitif, cet outil graphique inédit dédié au raisonnement clinique, a pour objectif de faciliter l’analyse clinique de situations de soins avec simplicité, rapidité et méthode

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Ressources utilisées pour préparer la note

Vous trouverez ci-dessous quelques liens utiles si vous souhaitez approfondir le sujet

• 
  Le site de Loic Martin – Louis et ses 14 catégories
• 
  Le modèle biopsychosocial
• 
  Quatorze besoins fondamentaux selon Virginia Henderson
• 
  Les 10 compétences infirmières
• 
  Recueil de données infirmier